[별지 제12호서식](신설 2009.8.26)

학위연계 신청서*						학위취득 희망시기
						년 (2월, 8월)
인적사항	성 명			주민등록번호		―
	주 소		□□□―□□□
	연락처		☏ 자 택	( )
			☏ 휴 대 폰	( )
	※ 주소 및 연락처는 변경 시 기재 (홈페이지 학습자 정보에서 수정가능)
희망학위	□학사 □학사(타전공) □전문학사(타전공)				희망 전공
취소 및 학습구분 변경 학점	취소학점**
	학습구분 변경***
본인은 ⌜학점인정 등에 관한 법령 및 규정⌟에 의거 학위연계를 신청함에 있어, 본 신청서에 기재한 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 국가평생교육진흥원장 귀하

* 학위연계 : 학점은행제에 의한 학사 또는 전문학사 학위취득자가 다른 전공으로 학습자 등록을 하고자 할 때 신청

** 80학점 초과학점 취소 : 학점은행제에 의한 전문학사를 취득한 학습자가 학사학위로 연계 시 인정학점을 80학점 이하로 하기 위해 초과하는 학점을 선택하여 취소 예) 경영학개론(3학점), 컴퓨터활용능력2급(6학점)

*** 교양/전공 호환과목의 학습구분을 결정하여 기재