[별지 제13호서식](신설 2009.8.26)

학점인정 재심신청서
인적사항	성 명				주민등록번호			―
	주 소		□□□―□□□
	연락처		☏ 자 택		( )
			☏ 휴 대 폰		( )
	※ 주소 및 연락처는 변경 시 기재 (홈페이지 학습자 정보에서 수정가능)
재심 신청 학습 과목	기인정 학습구분	변경희망 학습구분*		이수 과목명		학점	인정 희망 과목명**
학점인정사항에 대하여 이의가 있어 재심을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 국가평생교육진흥원장 귀하

* 학습구분은 전필(전공필수), 전선(전공선택)으로 구분하여 기재

** 인정 희망 과목명은 표준교육과정의 과목명을 기재

※ 재심 신청학점 작성 시 해당란이 부족할 경우 두 장 작성

※ 강의계획서 등 첨부하고자 하는 서류는 재심신청서와 함께 제출